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肺癌
疾病定义
原发性支气管肺癌,简称肺癌,是起源于气管、支气管黏膜或腺体,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病理学特点不同,可分为非小细胞癌和小细胞癌。其中非小细胞肺癌主要包括两个亚型,腺癌和鳞癌。
肺癌无传染性,但具有一定的家族聚集性和遗传易感性。
流行病学
全球范围内,肺癌的发病率、死亡率都极高且呈上升趋势。2018年全球统计数据显示,男性肺癌发病率及死亡率均占恶性肿瘤的第1位。在女性人群中,肺癌的发病率位列恶性肿瘤的第3位,死亡率则仅次于乳腺癌,位列第二。
我国 2015 年统计数据显示,肺癌分别为男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第一和第二位,而死亡率均居首位。其中,肺鳞癌的发病率近年呈下降趋势,约占肺癌的30%~40%;腺癌的发病率则呈上升趋势,约占肺癌的40%~55%。
疾病类型
根据肿瘤发生的解剖学部位分类
中央型肺癌
发生于支气管或叶支气管,位于肺门附近的肺癌,约75%为鳞癌和小细胞肺癌。
周围型肺癌
发生在段以下支气管和肺泡的肺癌,在肺组织周边形成单个存在的结节状或球形结节,多为腺癌。
根据组织病理学分类
小细胞肺癌
约占肺癌总发生率的15%,因癌细胞呈类圆形或梭形、细胞浆少、体积小而得名。
小细胞肺癌患者多为男性,与吸烟密切相关,是肺癌中恶性度最高的一种,小细胞肺癌增殖快、早期广泛转移,大部分患者在发现时即已出现全身转移,患者常因肺门肿块和纵隔肿大淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难等症状而就诊。
手术切除疗效差,但对放疗和化疗较为敏感。
非小细胞肺癌
约占肺癌总发生率的85%,主要分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌。
鳞状细胞癌
鳞状细胞癌细胞大、呈多形、胞浆丰富、有角化倾向。多起源于段和亚段支气管,倾向于向气管腔内生长,常在早期导致气管狭窄、肺不张、阻塞性肺炎,癌组织易发生坏死和空洞。
患者大多数为中老年男性,多有吸烟史。肿瘤一般生长慢、转移晚、手术机会多。
腺癌
腺癌细胞不规则、核仁明显、胞浆丰富、常含黏液,是肺癌中最常见的类型,多表现为周围型。腺癌局部浸润,通过血液转移发生早,易累及胸膜引起胸腔积液。
大细胞癌
大细胞癌细胞大、分化差、形态多样、核大、核仁显著、多发生在周边肺实质,常见大片出血性坏死。癌细胞恶性度高,但转移较小细胞癌晚,手术切除机会大。
疾病分期
根据临床疾病进展,对肺癌患者病情状况进行分期。
小细胞癌分期
小细胞肺癌划分为局限期和广泛期两个主要阶段。
局限期是指肿瘤局限在单侧肺或可能转移到了附近的淋巴结,尚未转移到对侧肺或肺以外的部位,可接受一个放射野的根治性放疗。
广泛期是指肿瘤已经转移到双侧肺和胸腔,可能已经转移到了肺周围或肺以外的其他部位(如肝、脑、骨等)。
非小细胞肺癌分期
非小细胞肺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
Ⅰ期属于早期,指肿瘤位于肺组织中,尚未发生转移。
Ⅱ期属于中期,指癌细胞已经转移到了肺门附近的淋巴结。
Ⅲ期属于中晚期,指癌细胞已经进一步转移到纵隔或肺外淋巴结。
Ⅳ期属于晚期,指肿瘤出现胸膜转移、胸腔积液或全身多处转移,如肝、脑、骨等。
基本病因
吸烟
是引起肺癌最常见的原因。同不吸烟者相比,吸烟者发生肺癌的风险高20倍。吸烟者死亡率比不吸烟者高4~10倍,并且与吸烟的初始年龄、时间长短、吸烟量等因素相关。
被动吸烟与环境吸烟也是肺癌的病因之一。
职业接触
某些职业的工作环境中存在氡气、石棉、砷、铬、煤焦油、芥子气、镍、氯乙烯、甲醛等致癌因子,导致肺癌发生的危险性增加。
空气污染
燃料燃烧和烹饪产生的室内污染,以及工业废气、汽车尾气等室外污染,均为肺癌的危险因素。
电离辐射
肺对放射线较为敏感,大剂量电离辐射可引起肺癌。
饮食与营养
食用水果、蔬菜少者及血清中β胡萝卜素水平低者,肺癌发生的危险性增加。
遗传与基因
家族聚集、遗传易感性、基因改变,在肺癌的发生中起重要作用。
既往肺部疾病
如肺结核、支气管扩张症等,会增加肺癌发生的危险性。
其他
病毒感染(HIV、EB病毒)、慢性的肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、结节病等),也与肺癌的发生有一定的相关性。
典型症状
早期症状
肺癌早期最多见的症状为咳嗽,常表现为无痰或少痰的阵发性刺激性干咳。
当肺癌早期就发生了侵犯邻近器官组织,常表现为胸部不规则隐痛或钝痛,咳嗽时疼痛加重。
此外,一些肺癌早期患者还会出现痰中带血或咯血、呼吸困难、声音嘶哑等症状,须提高警惕。
原发肿瘤局部生长引起的症状
咳嗽
是最常见的早期症状,以咳嗽为首发症状者占肺癌患者的50%。由于肿瘤的生长部位、方式、和速度不同,咳嗽表现不尽相同,常表现为无痰或少痰的阵发性刺激性干咳。
当肿瘤阻塞气管后,咳嗽加重,为持续高调金属音样咳嗽或呛咳,一般止咳药不易控制。
痰中带血或咯血
是最有提示意义的肺癌症状,以中央型肺癌多见,以咯血为首发症状者约占肺癌患者的25%~40%。表现为特征性的间歇或持续性、反复少量的痰中带血丝,间断痰血或少量咯血,偶尔有大咯血。
呼吸困难
约有10%的肺癌患者以此为首发症状。表现为气短、喘息,偶尔出现喘鸣,听诊时呈局限性或单侧哮鸣音。
发热
肿瘤阻塞气管,继而引发阻塞性肺炎,肺不张或者肿瘤组织坏死,引起发热症状。
肿瘤侵犯邻近器官组织引起的症状
胸痛
约25%的患者以此为首发症状。常表现为胸部不规则隐痛或钝痛,咳嗽时疼痛加重。当出现持续剧烈、不易为药物所控制的胸痛时,常提示肿瘤广泛侵犯胸壁组织。当出现肩、胸背部持续性疼痛时,则提示肿瘤可能向胸壁外组织侵袭。
声音嘶哑
有5%~18%的患者以此为主要症状。常因肿瘤直接压迫、纵隔侵犯或淋巴结肿大,压迫喉返神经(多见左侧),从而导致声带麻痹。
胸水
约10%的患者有不同程度的胸水。提示肿瘤转移使胸膜或肺部的淋巴回流受阻。
上腔静脉阻塞综合征
肿瘤直接侵犯纵隔或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉导致上腔静脉回流受阻。主要表现为上肢、颈面部水肿、胸壁静脉曲张,严重者可因脑水肿出现头痛、嗜睡、视物模糊等症状。
霍纳综合征
霍纳综合征,肺尖部癌(Pancoast瘤)容易压迫颈部交感神经,引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁少汗或无汗,感觉异常。
其他
极少数患者首发症状表现为吞咽困难或心包积液,提示肿瘤侵犯食管及心包。
肿瘤远处转移引起的症状
肺癌最常转移到中枢神经系统及骨组织,症状与转移部位的功能密切相关。
中枢神经系统症状
发生率约10%,常见颅内压增高症状,如头痛、恶心、呕吐等,少见癫痫发作、偏瘫、失语、昏厥症状,以及站立不稳、走路蹒跚、眼球震颤等共济失调表现。
骨系症状
以骨盆、脊柱、肋骨转移较为常见,可引起骨痛和病理性骨折。
另外,肺癌还可出现多处转移,如肾上腺、肝脏、胰腺、胃肠道、肾脏、淋巴结等,导致黄疸、黑便、腹痛、血尿、淋巴结肿大等症状。
肺外症状
肺癌能产生激素、抗原、酶等具有特殊活性的物质,所以约10%~20%的肺癌患者可出现一种或多种胸外症状,以小细胞肺癌患者为主。
肥大性骨关节病
临床上较为多见,主要表现为杵状指(趾)、骨关节肥大,发生率约占肺癌患者的29%,多见于非小细胞肺癌。肿瘤切除后,症状可减轻或消失,肿瘤复发又再次出现。
肿瘤相关异位激素分泌综合征
约10%的肺癌患者以此为首发症状。常见的表现有肢端疼痛无力、走路歪斜、男性乳腺发育、阴茎异常勃起、恶心、呕吐、腹痛、心动过速、哮喘、皮肤潮红等。
其他
心血管系统
在肺癌确诊前数月,可出现患肢局部红肿、疼痛,静脉条索状、网状或结节状等静脉炎症状及心脏杂音、动脉栓塞等非细菌性心内膜炎症状。
血液系统
出现苍白、无力、皮肤出血点、红细胞数量增高等慢性贫血、紫癜、红细胞增多的症状。
伴随症状
约1%的患者可以伴发皮肤表现,如黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮病、皮肤过度角化等。
一般治疗
监测病情:检测患者的生命体征,如体温、血压、呼吸、血压、脉搏等。
呼吸困难的患者应卧床休息,减少氧气消耗,同时保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧。
评估患者营养状况,改善患者饮食习惯,如进食鱼、鸡蛋、大豆等优质蛋白质,多吃蔬菜等。
药物治疗
分子靶向治疗
指针对明确的致癌驱动基因而研发的药物,药物进入体内后能特异性地作用于肿瘤细胞,使肿瘤细胞死亡。该疗法能够选择性地抑制肿瘤细胞,而不影响正常组织,能显著延长患者的生存期。主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌。
分子靶向治疗前需要完善组织或血的基因检测,明确是否存在驱动基因及其突变类型,并依据分子分型选择药物。常用药物有以EGFR突变阳性为靶点的EGFR-酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼等;以ALK、ROS1重排阳性为靶点的克唑替尼等;以肿瘤血管为靶点的贝伐珠单抗等。
手术治疗
外科手术是肺癌治疗首选和最主要的方法,适用于所有肺癌早期、中期、少数中晚期非小细胞肺癌患者。肺癌患者术后5年生存率为30%~44%,手术治疗的死亡率1%~2%。早期肺癌手术治疗通常能达到治愈效果。肺叶切除联合系统淋巴结清扫术是目前肺癌的标准术式。
常用的外科手术分类
局部切除
是指切除范围小于一个肺叶的术式,包括肺段切除术和楔形切除术。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或非常早期的肺癌。
扩大切除
是指切除范围超出一个肺叶的术式,包括支气管袖状成型肺叶切除术、肺动脉袖状成型肺叶切除术、全肺叶切除术等。同局部切除相比,扩大切除并发症的发生率和死亡率均较高,患者的远期生存率低,生活质量差,应严格把握手术适应证。
常用的外科手术方法
开胸手术
目前,开胸手术能最小限度地分离肋间肌肉和肋骨,配合先进的操作设备进入胸腔,暴露病变肺组织,以便直接观察并进行切除治疗。
辅助胸腔镜手术(VATS)
是利用微型摄像设备和特殊的手术器械,通过小切口观察胸内结构,进行肿瘤检查和治疗的方法。该方法手术切口短、创伤小、恢复快、效果好,是我国肺癌外科治疗的主要手术方法。
机器人辅助胸腔镜(RATS) ,也称达芬奇机器人辅助胸腔镜,由于其放大的三维立体视野和高度精准、灵巧的机械臂操作等优点,逐渐获得越来越多外科医生的青睐。手术安全有效,术中中转率及术后并发症均较低,可有效弥补传统腔镜的不足。
中医治疗
中医药治疗肺癌以“扶正为本、祛邪为标、标本兼治”为原则。中医“扶正补虚法”在肺癌治疗中,可以显著改善患者乏力、疼痛、咳嗽等症状,减少患者恶心、呕吐等消化道症状,患者总体生存质量提高,总体临床疗效突出。
其他治疗
介入治疗
是指在影像学设备引导下,利用穿刺针、导管、导丝等器材,将治疗器械引导到病变部位进行治疗。其中,气管动脉灌注化疗适用于不能手术、全身化疗无效的晚期患者,而支气管镜介入治疗则适用于不能手术和放疗的患者。
前沿治疗
目前,免疫治疗是研究的热点,已经成为晚期肺癌治疗不可或缺的一部分,特别是PD-1/PD-L1抑制剂的应用。一线使用 PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗能显著提高治疗效率,提高晚期非小细胞癌患者的缓解率和总体生存期。目前国内外有望临床获批或已获批的药物为纳武单抗、派姆单抗、Atezolizumab、Avelumab。
放/化疗
放疗
放疗是治疗肺癌的重要手段,联合化疗可以提高疗效。放疗对小细胞肺癌疗效最佳。
放疗适用于局限晚期,或因高龄及心肺功能不全不能手术等患者。对于整体状况较差的患者,如有严重心、肺、肝、肾功能不全等,也不建议放疗。
放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗和预防性放疗等。
根治性放疗用于病变较小、尚未出现转移,但因解剖或其他原因不能手术者。
姑息性放疗是姑息性治疗的一种,适用于有顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征、骨转移性疼痛、脑转移症状的患者。
辅助放疗适用于术前放疗、术后切缘阳性或手术病理提示多发纵隔淋巴结转移的患者。
预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。
化疗
是指通过口服、注射化学治疗药物杀灭癌细胞,从而达到治疗的目的,是治疗肺癌的主要方法,90%以上的肺癌需要接受化疗。
小细胞肺癌
无论是早期还是晚期,化疗对小细胞肺癌的疗效均较肯定,有约1%的早期患者可通过化疗治愈。一线化疗药物为依托泊苷、伊立替康联合顺铂和卡铂,治疗4~6个周期。
非小细胞肺癌
化疗一般不能治愈,只能缓解患者症状,改善其生活质量。一线化疗推荐含铂两药方案,治疗通常为4~6个周期。腺癌首选方案为培美曲塞联合铂类(AP或AC方案),鳞癌首选吉西他滨联合铂类(GP或GC)或多西他赛联合奈达铂。
对于年老体弱或恶病质者、心肝肾功能严重障碍者、骨髓功能不佳者、有并发症和感染出血倾向患者等,不推荐化疗。
预后并发症
恶病质
即患者极度消瘦、皮包骨头、形如枯槁,有贫血、无力等症状,完全卧床,生活无法自理。
疼痛
主要包括急性疼痛、慢性疼痛和突破性疼痛。针对癌性疼痛,最常使用的是药物治疗;如果是神经疼痛,可采用神经阻滞治疗,即将麻醉阻滞药物注射到支配疼痛部位的神经或脊髓。热疗或冷敷、按摩锻炼、针灸等可以帮助缓解疼痛。
化疗可出现的不良反应
骨髓抑制,表现为白细胞和血小板下降,可应用促进白细胞和血小板生成的药物治疗;
恶心呕吐、腹胀、排便异常等消化系统症状,常见于顺铂等药物,治疗期间应清淡饮食,以摄入高蛋白、高纤维素食物为主,对呕吐严重者,可给予5-HT受体拮抗剂等药物对症治疗;
脱发常见于紫杉醇等化疗药物,化疗的副作用会在药物停用后消失,头发会重新长出。必要时可通过对患者头部进行冷敷或带冰帽,减少头皮血流量,减少药物成分循环到毛囊从而降低化疗对毛囊的损伤。
放疗可出现的不良反应
如放射性肺炎、放射性食管炎等,症状多与放射剂量和放射靶区范围相关,停止放疗后予以相应对症处理,常能有所改善。
手术并发症
以呼吸系统最为常见,如术后肺不张和阻塞性肺气肿,主要表现为患侧肺呼吸音低减,患者出现气短,血氧饱和度下降、发热等症状,应帮助患者咳痰,严重者进行支气管镜吸痰,极少数患者需要气管切开。
支气管胸膜瘘多见于术后1周左右,发生率约1%,常表现包括咳嗽、咳痰、气短、发热等症状。对于术后早期发生者,可尝试手术修补。
家庭护理
患者
不吸烟,及早戒烟,减少接触烟尘、车尾气等刺激性有害气体;
保持呼吸道通畅,术后患者鼓励多做吸呼气锻炼以利于术后患肺复张;
掌握服药注意事项,遵医嘱用药,不可随意增减药量或停药;
定期复诊,如出现咳嗽、胸痛加重、大咯血情况时及时就医。
家属
注意患者情绪,鼓励患者积极接受治疗;
保持居住环境空气清新,多通风换气;
戒烟或不抽烟,减少患者被动吸烟的几率;
当患者发烧时,温热毛巾敷额头,物理降温;温度高于38.5摄氏度时在医生指导下给予患者退烧药,并嘱咐患者漱口、勤换衣物。
注意观察患者的咳嗽、咳痰、咯血、呼吸状况,协助患者翻身、咳嗽,防止痰液、血液造成窒息,对于呼吸困难的患者,家属可辅助患者采取合适体位以减轻症状,并在医生指导下给患者吸氧。
日常生活管理
多休息,适当活动,如慢走、太极拳、气功、呼吸操等,避免到人多拥挤处;
改变个人不良生活嗜好,戒烟,同时避免被动吸烟;
调整饮食习惯,多吃瓜果蔬菜以及瘦肉、鱼、鸡蛋等高蛋白。
特殊注意事项
肺癌治疗后需要定期复查。复查以影像学检查为主,以监测疗效、早期发现肿瘤的复发和转移。
复查周期为:在治疗后2年内,每3月复查1次;2年至5年内,每半年复查1次;5年后每年复查1次。
预防
目前,尚无预防肺癌的有效方法,但可以通过以下途径预防肺癌的发生。
远离烟害
不要抽烟
从未吸烟者,请不要开始,从而避免了罹患肺癌的主要危险因素,尽早与孩子谈及吸烟的危险,以便他们因为猎奇心理尝试抽烟。
停止抽烟
已吸烟多年者,请停止吸烟,戒烟也可降低患肺癌的风险,难戒断者可向医生寻求戒烟策略或戒烟辅助工具。
避免二手烟
如果您与吸烟者一起生活或工作,请敦促其戒烟,或要求其在外面吸烟。
其他
在工作中避免致癌物,如采取预防措施,以防止接触有毒化学品。
在饮食中增加蔬菜、水果、谷物等含量,避免服用大剂量的维生素丸,因为它们可能有害。
在生活中注意休息、适当运动,定期体检。
 
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